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Autorizo a CVS Pharmacy y sus afiliadas a usar y divulgar mi información de salud:
  • To enroll in ExtraCare rewards for pharmacy and health  activities (the "Program") and administer the Program, including calculating and tracking my earned rewards pursuant to the Program Rules
  • Para enviar comunicaciones sobre marketing e información sobre programas, productos y servicios, incluso aquellos financiados por terceros
Comprendo que:
  • Mi tratamiento, pago de tratamiento y elegibilidad para los beneficios en CVS Pharmacy no dependen de que firme esta Autorización o no.
  • Ya que el Programa no está sujeto a la HIPAA, la ley federal que regula el uso de información de salud protegida, la información utilizada por el Programa o divulgada a CVS Pharmacy con respecto a esta Autorización ya no está cubierta por la Norma de Privacidad de la HIPAA que rige su uso y divulgación pero sigue estando protegido por las leyes de protección al consumidor estatales y federales y por la Política de Privacidad de CVS Pharmacy [Vea nuestra Política de Privacidad].
  • Tengo el derecho a cancelar esta autorización en cualquier momento llamando por teléfono (1-800-746-7287) o en CVS Rx Rewards, pero mi cancelación no se aplicará a ninguna acción que CVS Pharmacy ya haya realizado en base a mi Autorización previa.
  • Tengo derecho a tener una copia de esta Autorización.
  • Salvo que sea cancelada, esta Autorización vencerá cuando la revoque, salvo cuando las leyes estatales proporcionen un período más corto, y en ese caso esta autorización vencerá al finalizar el período permitido por la ley estatal vigente.
¿Quién tiene mi información y cómo la usará?
CVS Pharmacy y sus afiliadas (las entidades legales que operan nuestras tiendas minoristas y farmacias) usarán su información para administrar el Programa y para fines de marketing. CVS Pharmacy usará mi información según lo permitido por su Política de Privacidad [Vea nuestra Política de Privacidad].
¿Qué información se usará y divulgará?
Si otorga su permiso a través de este formulario, está permitiendo que CVS Pharmacy use y divulgue la información que tenga sobre usted con relación a los servicios de atención médica que suministra, como la siguiente información:
  • Su información de contacto, que incluye su nombre completo, dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico
  • Su información demográfica, que incluye su género y fecha de nacimiento
  • Su información de salud, que incluye su historial de recetas, historial de vacunación, estado de su receta (por ejemplo, si es elegible para surtido, si está lista para recoger)
  • Suscripción en cualquier programa de CVS Pharmacy (por ejemplo, surtido automático)
  • Su información de seguro (por ejemplo, el nombre de su aseguradora, detalles de facturación), participación en programas financiados por el gobierno y otros detalles de pago
  • Otra información personal o de salud recibida con relación al suministro de servicios de atención médica a través de CVS Pharmacy
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