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Política de Privacidad], a menos que usted dé su permiso para usarla para otros fines detallados a continuación.
Autorizo a CVS Pharmacy y sus afiliadas a usar y divulgar mi información de salud:
- Para suscribirse a las recompensas ExtraCare por sus actividades de farmacia y salud (el "Programa") y administrar el Programa, incluido el cálculo y seguimiento de mis recompensas obtenidas de acuerdo con las Reglas del Programa.
- Para enviar comunicaciones sobre marketing e información sobre programas, productos y servicios, incluso aquellos financiados por terceros.
Comprendo que:
- Mi tratamiento, pago de tratamiento y elegibilidad para los beneficios en CVS Pharmacy no dependen de que firme esta Autorización o no.
- Ya que el Programa no está sujeto a la HIPAA, la ley federal que regula el uso de información de salud protegida, la información utilizada por el Programa o divulgada a CVS Pharmacy con respecto a esta Autorización ya no está cubierta por la Norma de Privacidad de la HIPAA que rige su uso y divulgación pero sigue estando protegido por las leyes de protección al consumidor estatales y federales y por la Política de Privacidad de CVS Pharmacy [Vea nuestra Política de Privacidad].
- Tengo el derecho a cancelar esta autorización en cualquier momento llamando al 1-800-ShopCVS o en www.cvs.com/Rxrewards, pero mi cancelación no se aplicará a ninguna acción que CVS Pharmacy ya haya realizado en base a esta Autorización ante ellos.
- Tengo derecho a tener una copia de esta Autorización.
- A menos que la cancele antes de dicha fecha, esta Autorización vencerá cuando la revoque, salvo cuando las leyes estatales proporcionen un período más corto, y en ese caso esta autorización vencerá al finalizar el período permitido por la ley estatal vigente.
¿Quién tiene mi información y cómo la usará?
CVS Pharmacy y sus afiliadas (las entidades legales que operan nuestras tiendas minoristas y farmacias) usarán su información para administrar el Programa y para fines de marketing. CVS Pharmacy usará mi información según lo permitido por su Política de Privacidad [Vea nuestra
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¿Qué información se usará y divulgará?
Si da su permiso a través de este formulario, usted permitirá que CVS Pharmacy use y divulgue la información que tenga sobre usted y con relación a los servicios de atención médica que suministra, incluida la siguiente información:
- Su información de contacto, que incluye su nombre completo, dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico;
- Su información demográfica, que incluye su género y fecha de nacimiento;
- Su información de salud, que incluye su historial de recetas, historial de vacunación, estado de su receta (por ejemplo, si es elegible para surtido, si está lista para recoger);
- La suscripción a cualquier programa de CVS Pharmacy (por ejemplo, surtidos automáticos);
- Su información de seguro (por ejemplo, el nombre de su aseguradora, detalles de facturación), la participación en programas financiados por el gobierno y otros detalles de pago; y
- Otra información personal o de salud recibida con relación al suministro de servicios de atención médica a través de CVS Pharmacy.